보험적용 받으려면 단계 거쳐야

일반적으로 의료기관은 '병원'으로 불린다. 하지만 의료법은 의료기관을 엄격히 구분하고 있다. 한정된 의료자원을 효율적으로 배분, 환자가 적절한 진료를 받을 수 있도록 하기 위해서이다. 또 국민건강보험법에는 종합전문요양기관, 종합병원, 병원, 의원 등으로 나눠진다.

건강보험법에 따른 의료기관 분류를 기준으로 의료기관을 선택할 때 주의할 점을 알아보자. 환자가 어떤 질병이 있을 때 어느 의료기관을 이용해야 가장 적절한 진료를 받을 수 있느냐는 것은 환자 개인의 문제만이 아니다. 이는 우리나라 전체 의료 전달체계 운용의 효율성과 직결된다.

환자가 감기와 같은 가벼운 질환이나 외상을 치료하거나 예방 접종을 하기 위해 대학병원을 찾는다면 어떻게 될까. 아마 중증의 환자들이 신속하게 진료받아야 할 대학병원의 응급실의 운용이나 외래진료에 차질이 생길 것이다.

국내 의료제도는 이처럼 불필요한 의료 이용을 줄이기 위해 모든 의료기관을 2단계로 나눠 환자가 단계별로 진료를 받도록 하고 있다. 즉 국민건강보험의 요양급여(보험적용)을 받으려면 1단계(의원, 병원, 종합병원)를 거친 뒤에 2단계(종합전문요양기관, 대구의 경우 경북대병원'영남대병원'계명대 동산병원)로 가야 한다.

물론 상황에 따라 2단계로 직행할 수도 있다. 그러나 이 경우 건강보험 적용을 받지 못하기 때문에 환자가 진료비 전액을 내야 한다. 2단계 진료를 받고자 할 때는 종합전문요양기관에서 진료가 필요하다는 의사 소견이 적힌 진료의뢰서, 건강진단, 건강검진결과서 등을 지참해야 한다.

2단계 의료기관에 바로 가더라도 건강보험을 적용 받을 수 있는 예외 사항이 있다. 응급진료에 관한 법률에 명시된 응급환자, 분만, 치과환자, 장애인의 작업치료나 운동치료, 가정의학과 환자, 혈우병 환자 등이 여기에 해당된다.

대학병원에서 처음 진료받는 사람은 진료비 내역서를 보고 당황하는 경우가 있다. 동네의원보다 진료비가 훨씬 많이 나왔기 때문이다. 건강보험수가는 동일하지만 의료기관의 종류에 따라 '종별 가산율'이 적용된다. 종별 가산율은 종합전문요양기관 30%, 종합병원 25%, 병원 20%, 의원 15% 등이다. 이 종별 가산율은 처방, 각종 검사료, 방사선료, 마취료, 처치 및 수술료, 재활치료 등의 의료행위에 해당하는 모든 항목에 적용된다.

종합병원이나 대학병원 등 큰 병원은 규모가 작은 병원이나 의원보다 조직과 시스템이 복잡해 다소 불편을 겪을 수 있다. 이들 병원에 도착하면 먼저 예약창구에서 진료신청서를 작성해야 한다. 환자의 이름과 주민등록번호, 연락처 등을 적는다. 그리고 선택진료 여부를 결정해야 한다. 선택진료는 진료 경험이 풍부한 교수나 의사로부터 진료를 받는 '선택사양'으로서 여기엔 별도의 비용 부담이 따른다.

병원에 가기 전에 병원 홈페이지 등을 통해 자신의 질병을 전문한 의사를 파악해 두는 것이 좋다. 아니면 병원 직원에게 도움을 구하는 것도 한 방법이다. 접수창구에는 진료신청서와 진료의뢰서, 건강보험증을 함께 제출한다. 접수를 한 뒤에는 접수증을 해당 진료과에 제출하고 진료순서를 기다리면 된다.

김교영기자