실손의보 중복가입자 자기부담금 돌려 받는다

금감원 과잉자료 차단위해 공제 약관 연내 바꾸기로

금융감독원은 2009년 10월 이후 현재까지 실손의료보험 중복 가입자에게 지급하지 않았던 자기부담금(치료비의 10% 또는 20%)을 돌려주기로 했다. 아울러 병원을 통해 실손의료보험금을 청구할 수 있도록 절차를 간소화하고, 중복 가입 여부를 확인하지 않은 불완전 판매를 제재하기로 했다.

금감원은 이 같은 내용을 골자로 한 실손의료보험 가입자 권익 제고 방안을 24일 발표했다.

지금까지 금융 당국은 실손의료보험 가입자의 과잉 진료를 막기 위해 의료비 10%를 가입자가 부담토록 했다. 다만 중복 가입자는 약관 보장한도 내에서 전액을 받을 수 있다.

이 같은 규정을 적용하면 보험사 2곳에 각각 보장한도 5천만원, 자기부담금 10%인 실손보험에 가입한 계약자가 1천500만원의 의료비가 발생했을 때 보험사들은 750만원씩 1천500만원을 보상해야 하지만 실제로는 750만원에서 10%씩 공제해 1천350만원을 지급해왔다.

중복 가입자의 자기부담금과 관련한 약관이 명확하지 않아 벌어진 일들이다. 자기부담금이 10%인 상품이라면 손해액이 150만원, 20%인 상품이라면 300만원에 이른다.

금감원은 과잉 진료 차단 차원에서 중복 가입자에게도 자기부담금을 공제하고 보험금을 지급하도록 연내에 약관을 바꾸기로 했다. 다만 약관상 모호함이 있었던 2009년 10월부터 현재까지는 미지급 자기부담금을 지급하도록 결정을 내렸다. 금감원은 2009년 10월 이후 현재까지 이런 사례가 60만~70만 건(250억~300억원)에 이르는 것으로 추정하고 있다.

아울러 금감원은 가입자 중복 계약 여부를 확인하지 않았거나 의료비를 넘어서는 금액을 보상할 수 없다는 점을 제대로 안내하지 않았다면 과태료를 부과하는 방안도 추진 중이다.

실손의료보험 청구 절차도 대폭 간소화한다. 병원-보험사 연결 전산 프로그램을 통해 가입자가 병원에 요청하면 병원이 보험금 청구서와 진료기록 사본 등 보험금 청구 데이터를 보험사에 보내는 방식이다.

퇴원 시 질병 치료를 목적으로 처방받은 약제비는 입원의료비에 포함하기로 했다. 입원의료비 보상한도는 최고 5천만원, 통원의료비는 1회당 최고 30만원인 점을 감안하면 고가 약제비에 대한 부담이 줄어드는 셈이다. 실손의료보험 보장 대상에서 빠졌던 뇌손상에 따른 인격'행동 장애 등 일부 정신과 질환도 포함될 전망이다.