병원 적게 가면 보험료 10% 바우처로 환급…의료 남용 차단

의료 개혁·보험재정 효율 동시에…2차 국민건강보험 종합계획 발표
행위별 수가제→공공정책 수가 도입
진료 양보다, 의료 질·성과에 보상 제공

박민수 보건복지부 2차관이 4일 정부서울청사에서 제2차 건강보험 종합계획을 발표하고 있다. 연합뉴스

4일 보건복지부가 발표한 '제2차 국민건강보험 종합계획'은 안정적인 건강보험 재정 운용을 위해 건강보험요율의 법정 상한을 올리고, 의료 남용을 차단하는 게 골자다.

의료격차 축소와 필수의료 확대 등 의료 개혁 분야와 지속가능한 건보 재정을 유지할 보험재정의 효율적인 관리 등 두 마리 토끼를 동시에 잡겠다는 것이다.

◆저출생·고령화 대비…건강보험료율 높여 재정 건전화

정부는 급격한 고령화에 대응해 안정적으로 건강보험 재정을 운용하도록 건강보험료율 의 법정 상한을 높이는 상안에 대해 논의를 시작할 방침이다.

현행법에 따라 건강보험료는 소득의 8%까지 부과할 수 있지만 지난해 건강보험료율이 7.09%를 돌파하면서 법정 상한에 가까워졌다. 올해 건강보험료율은 동결됐다.

건강보험료율을 높이려는 배경에는 보험료 수입 정체가 도사리고 있다. 저출생과 총인구 감소, 저성장 기조로 보험료 수입이 원활히 이뤄지지 않으면서 보험 재정이 유지되기 어렵다는 우려가 제기되고 있기 때문이다.

다만 정부는 2028년까지는 건강보험 재정이 안정적일 것으로 보고 다른 나라의 사례를 참고해 적정 수준의 보험료율을 논의할 방침이다.

복지부는 건강보험 준비금이 올해(30조6천379억원)부터 2027년까지 30조원대를 유지하고, 2028년에도 28조4천209억원(2.7개월 지급 가능) 규모가 될 것으로 예상했다.

2023년 기준 일본은 10~11.82%, 프랑스는 13.25%, 독일은 16.2%의 보험료율을 보이고 있다.

더불어 정부는 건강보험료를 부과할 새로운 재원 발굴에도 힘을 쏟기로 했다. 일시적으로 발생하는 소득에 대해 자신 신고나 사전 납부 절차를 마련하고 유튜브 등 새로 등장한 형태의 소득에 대해서 보험료를 부과할 계획이다.

건강보험 재정에 대한 국고 지원 방식과 지원 규모를 재검토하고, 관련 법 개정도 추진한다. 국민건강보험법에 따라 정부는 국고로 보험 재정에 일정액을 지원해야 하지만 해당 규정은 2027년까지 한시적으로만 적용된다.

◆줄줄 새는 재정 막아라…의료 남용 차단 총력

건강보험 재정을 악화시키고 시민들의 의료비 부담을 키우는 의료 남용 차단 대책도 마련한다.

정부는 비중증 과잉 비급여진료의 경우 급여와 비급여 혼합 진료를 금지할 방침이다. 도수치료, 백내장 수술 등에서 실손보험 등 비급여 부문을 받았다면 건강보험 적용 혜택을 주지 않겠다는 것이다.

비급여 진료 행위는 명칭·분류코드로 표준화해 해당 항목별 권장가격을 제시하기로 했다.

우리나라 연간 외래 이용 횟수가 경제협력개발기구(OECD) 평균보다 3배 가까이 높은 점을 감안해 분기별로 개인별 의료 이용량 등을 알리는 서비스를 도입할 예정이다.

의료 과다 이용 시에는 본인 부담도 높아진다. 외래 진료를 연 356회 초과 이용할 경우 본인 부담률을 90% 올리거나 물리치료를 하루에 한차례 넘게 이용하면 본인 부담금을 높이는 방안 등을 검토 중이다.

또 주기적으로 기존 급여 항목도 재평가해 의학적 효과나 경제성이 떨어지는 항목은 가격을 조정하거나 퇴출하기로 했다.

지역 가입자 재산보험료 축소, 피부양자 제도 개선 등 '소득 중심 부과체계 개편'도 이어진다. 특히 유튜버 등이 직업으로 부상함에 따라 새로운 형태의 소득에 대한 보험료 부과방식도 검토된다.

◆의료 이용 적으면 혜택…본인부담상한제 도입

건강보험을 적게 이용하는 이용자들에겐 인센티브를 주고, 저소득층에겐 의료비 부담을 줄여준다.

정부는 연간 의료 이용이 적은 건강보험 가입자는 전년에 납부한 보험료의 10%를 의료기관이나 약국에서 사용할 수 있는 바우처로 지급하고, 재난적 의료비는 모든 질환 의료비와 합산해 지원할 방침이다.

구체적인 바우처 지급 대상자 기준은 추후 확정할 방침이다. 우선은 의료 이용량이 적은 20∼34세 청년층을 대상으로 시범 사업을 한 뒤 전체 연령의 가입자로 확대하는 방안을 고려 중이다.

본인부담상한제는 소득 하위 30%가 대상으로 건강보험료를 동결하고 보험료 체납에 따른 급여 제한 대상도 최소화하기로 했다. 이를 위해 소득 기준을 현재 연 소득 100만원 미만·재산 100만원 미만에서 연 소득 336만원 이하, 재산 450만원 이하로 확대하기로 했다.

최근 사회적 관심이 커진 소아 당뇨환자에 대한 관리도 나선다. 소아1형 당뇨환자에겐 당뇨관리기기를 지원하고 적정 관리를 위한 교육·상담을 연 8회에서 12회로 늘리기로 했다.

이에 따라 인슐린 자동주입기 지원 시 환자 본인 부담이 연 381만원에서 45만원 수준으로 대폭 낮아질 전망이다.

이외에도 만성질환에 대한 '포괄적 관리체계'를 도입하고, 정신·여성·아동 건강관리 서비스도 확대한다. 노인들은 거주지 중심으로 '생애말기 의료 지원'도 추진할 계획이다.

암과 희귀·난치질환 등에 대한 약제비 부담을 완화하고, 간호·간병 통합서비스도 확대한다.

아울러 정부는 필수의약품 부족 사태를 예방하도록 의약품의 국산 원료 사용 유도해 안정적인 공급이 가능토록하고, 연구개발(R＆D) 투자·필수의약품 공급·일자리 창출 등으로 보건의료 혁신을 주도한 기업에게 가격 우대 등의 혜택을 제공하는 방안을 검토할 방침이다.