실손보험 본인부담 확 올려 비급여 과잉진료 막는다

정부, 비급여 관리·실손보험 개혁방향 공개
'관리급여' 개념 도입…본인부담 90∼95%, 병행진료 급여도 제한
'중증에 집중' 5세대 실손 윤곽…급여 진료 본인부담률 최대 36%까지 상향

9일 서울 중구 한국프레스센터에서 의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회가 열리고 있다. 연합뉴스

비(非)중증·비급여 진료에 대해 정부가 관리에 들어간다. 불필요하게 비급여·급여 진료를 동시에 할 경우 건강보험 급여를 제한하고 5세대 실손보험은 중증 중심으로 보장하는 방안을 추진한다.

정부는 9일 오후 한국프레스센터에서 '비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회'를 열고 이러한 방향성을 공개했다. 의료개혁특별위원회는 토론회를 통해 수렴한 의견 등을 반영해 의료개혁 2차 실행안을 마련할 방침이다.

◆ '관리급여' 개념 도입·혼합진료 금지 추진

정부는 비급여 진료를 '의료비 상승의 주범'으로 보고 이에 대한 관리를 강화하는 방향으로 비급여 관리 방안을 짰다.

남용 우려가 크다고 판단되는 비급여 항목을 '관리급여'라는 항목으로 지정, 건강보험 체계 안으로 편입시키고 본인부담률을 90~95%로 적용하는 방안을 추진한다.

아직 관리급여 항목을 구체화하지는 않았으나 비급여 진료비 1위인 도수치료를 비롯해 체외충격파나 영양주사 등이 유력하다. 정부는 관리급여 전환을 통해 건강보험 안에서 가격과 진료기준을 설정, 통일된 가격으로 진료 제공이 가능해질 것으로 보고 있다.

관리급여 전환은 비급여 보고제 등 모니터링을 통해 진료량이 갑자기 늘어나거나 의료기관별 진료비 격차가 지나치게 큰 항목에 우선 적용할 계획이다. 정부 관계자는 "관리급여로 전환할 항목에 대한 기준을 설정하고, 그 기준에 해당하면 자동으로 관리급여 체계 안으로 들어올 수 있도록 수시로 모니터링할 것"이라고 설명했다.

의료개혁 정책 발표 당시에도 논란의 대상이었던 '혼합진료 금지' 또한 본격적으로 추진된다.

정부가 정의한 '혼합진료'란 미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께 진행하는 경우를 말한다. 정부는 이럴 경우 급여 진료도 모두 본인이 비급여로 부담하게 한다는 방침이다. 이 때 병행진료 급여 제한으로 불이익을 받는 환자가 없도록 의학적 필요가 있다면 급여를 인정할 수 있게 하는 별도 기준을 만들기로 했다.

정부는 가칭 '비급여 통합 포털'을 통해 비급여 항목의 가격, 총 진료비, 종별 의료기관·지역별 가격 차이 등 관련 정보를 모두 공개해 환자가 이를 비교해볼 수 있도록 만들기로 했다.

◆ 5세대 실손은 '중증 중심'으로

실손보험 개혁안의 가장 주요한 내용은 '중증 위주 보장'이라는 점이다. 앞으로 판매될 5세대 실손보험은 비중증·비급여 치료에 대해서는 받기 힘들어진다.

앞으로 등장할 5세대 실손보험에서는 급여 진료에서 일반·중증 환자를 구분해 자기부담률을 달리한다. 예를 들어 외래진료의 경우 의료기관의 종류에 따라 건강보험 본인부담률은 30~60% 수준인데, 예전 실손보험의 평균 본인부담률인 20%를 적용하면 환자의 최종 본인부담률은 6~12%였다. 만약 5세대 실손의 본인부담률을 건보 기준으로 높이면 환자는 9~36%로 환자 부담률이 올라간다.

단 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증 환자의 경우에는 최저 자기부담률 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지한다. 이와 함께 5세대 실손에서는 그동안 보장하지 않았던 임신·출산 급여비를 신규 보장하게끔 했다.

또 5세대 실손 초기에는 중증 비급여만 보장하고, 추후 비급여 관리 상황을 평가한 뒤 2026년 6월 이후 비중증을 보장하는 상품을 내놓을 방침이다. 다만, 보장한도는 현행 5천만원에서 1천만원으로, 본인부담률은 현행 30%에서 50%로 상향된다.

또 금융감독원을 통해 실손 청구가 많은 비급여 항목은 심사를 강화하고 실손의 근본적 개혁을 위해 1∼2세대 초기 가입자에게 일정 보상금을 주고 전환을 유도하는 재매입도 추진할 예정이다.