비중증·꼼수 급여치료 모두 부담 늘어나게 돼

실손 가입자 경증 응급실 부담도 평균 4만4천→19만8천원 '껑충'

9일 서울 중구 한국프레스센터에서 의료체계 정상화를 위한 비급여 관리 및 실손보험 개혁방안 정책토론회가 열리고 있다. 연합뉴스

정부가 공개한 비급여 관리·실손보험 개혁 방안이 시행되면 새로 출시되거나 갱신되는 실손보험 가입자는 중증이 아닌 급여·비급여 진료에 대해서는 보장을 거의 못 받을 가능성이 높다.

이는 정부가 실손보험을 이용해 불필요한 비급여 진료를 받는 경우를 줄여 진료비 부담을 줄이고 더 나아가 필수의료 약화로 이어지는 것을 막겠다는 취지로 해석된다.

비급여 치료 논란의 핵심이라 할 수 있는 '도수치료'의 경우 '관리급여'로 전환될 가능성이 아주 크다. 사람이 손 등 신체의 일부를 활용해 통증을 줄여주는 도수치료는 보건복지부가 최근 공개한 작년 상반기 비급여 보고제도 분석 결과 의과 비급여 진료비 중 13.0%를 차지했다.

2023년 보험연구원의 조사에 따르면 도수치료의 의원급 가격 중간값은 10만원이었다. 100% 환자 부담인 비급여 치료인 도수치료는 그동안 실손보험 가입자라면 5천원~3만원의 자기부담금만 내고 나머지는 보험사를 통해 청구할 수 있었다.

이번 정부 방안으로 도수치료가 관리급여로 지정, 정부가 가격을 10만원으로 책정하면 본인부담률은 90~95%로 적용돼 9만~9만5천원을 내야 한다.

실손 보험이 없는 환자라면 10만원 중 9만∼9만5천원을 내니 전액을 지불해야 했던 이전보다 오히려 부담이 줄어든다. 그러나 실손 보험 가입자는 기존에 비해 부담이 늘어난다. 새로 출시될 실손 보험에선 관리급여도 비급여로 분류하고, 비중증 비급여는 보장하지 않기 때문에 도수치료에 대해선 단 1원도 보상받지 못하게 된다.

이렇게 되면 꼭 필요하지 않으면서도 실손 보험만 믿고 '마사지 받듯' 도수치료를 받는 사례는 줄어들 것이라는 게 당국의 기대다.

실손 보험 가입자들이 경증으로 응급실을 찾을 겨우 본인부담률이 껑충 오를 전망이다.

만약 본인부담률 20%의 4세대 실손보험 가입자의 경우 경증으로 경북대병원이나 영남대병원 응급실과 같은 권역응급의료센터에서 치료를 받을 경우 평균 지불하는 치료비는 4만4천원 안팎이다. 그런데 정부의 실손보험 개혁방안이 실행되면 본인부담률이 건보와 같은 90%로 올라 평균 19만8천원을 내야 한다.

정부는 이를 통해 경증으로 응급실을 이용하지 않도록 유인 동기를 만들었다고 설명하고 있다.

다만 암 등 중증질환자가 본인부담금 50∼90%의 선별급여 진료를 이용해도 실손보험 자기부담률은 최저 20%로 유지하는 등 중증질환자의 급여 의료비의 경우 이 같은 연동을 적용하지 않을 방침이다.

급여·비급여 병행진료 시 모두 비급여 진료로 전환하는 방안 또한 미용이나 성형 목적의 비급여 치료에서 실손보험 청구를 위해 진행하는 '꼼수 급여 병행진료'를 막기 위한 방안이다.

예를 들어 코 내부 공간을 넓혀주는 비중격교정술의 경우 비염 등 치료를 위한 수술로 급여가 적용된다. 의원급에서 하면 약 22만원 중 30%만 본인이 부담하고 70%가 건보에서 지출된다.

그러나 미용 목적의 코 성형 수술을 하면서 실손 보장을 받기 위해 급여인 비중격교정술과 비급여인 비밸브재건술을 함께 받는 경우가 있다.

미용 목적 성형은 실손에서도 보장이 안 되기 때문에 일종의 '꼼수'를 쓰는 것인데 이렇게 되면 건보 재정에서도 불필요한 지출이 발생한다.

개편안이 적용되면 앞으로는 이렇게 비급여인 코 미용 수술과 급여인 비중격교정술을 함께 받을 경우 비중격교정술에 건보를 적용해주지 않아 22만원을 모두 환자가 내야 한다.

170만원가량(전체 의료기관 중간가격)인 비밸브재건술도 비중증일 경우 실손 보장이 되지 않게 되므로 둘을 합친 진료비 일체를 환자가 부담한다.

정부는 병행진료가 제한되는 비급여 항목을 고시해 이들과 함께 실시되는 일체 급여행위에 대해 비급여를 적용하되, 병행진료 필요성이 높은 경우엔 급여를 인정한다는 방침이다.